직장 건강보험과 메디케어 신청 > 컬럼

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미국에서는 65세가 되면 누구나 시니어 의료보험인 메디케어 혜택을 신청해야 합니다. 그런데 65세가 되어서 메디케어에 가입하지 않아도 되는 몇몇 경우가 있습니다. 그중 대표적인 것이 직장에서 제공하는 직장 건강보험을 갖고 있다면 예외로 적용됩니다. 

그룹 건강보험 CMS 특별지침

회사의 그룹 건강보험에 가입된 65세 이상의 사람들을 위해 메디케어 사무국(CMS)은 특별한 지침을 두어 관리하고 있습니다. 

보통 사람들이 65세가 되었는데도 메디케어 혜택을 신청하지 않고 있다가 나중에 신청하면 평생 벌금을 내야 하지만, 그룹 건강보험에 가입되어 있으면서 65세가 되는 사람들은 메디케어 혜택을 제때 신청하지 않아도 나중에 벌금을 낼 필요가 없습니다.  

다만 직장보험의 기준이 종업원 20명 이상이 가입한 직장보험이어야 합니다. 종업원 수가 20명 이상의 직장에서 직원 그룹 건강보험을 제공하고, 그 직장보험이 IRS에서 규정한 혜택 조건을 충족시킨다면, 65세에 메디케어 혜택을 제때 신청 하지 않아도 나중에 벌금을 물지 않습니다. 

직장보험과 메디케어 동시가입

이 경우, 그룹 건강보험에 가입해 있으면서 65세때 메디케어 혜택을 신청해도 무방합니다. 즉, 그룹 건강보험과 메디케어 양쪽으로 부터 혜택을 다 받을 수가 있습니다. 

이때 양쪽 중 어느 한쪽이 주체적 보험이 되고 다른 한쪽은 부차적 보험이 되어 의료비의 거의 100%를 커버 받게 됩니다. 통상, 20인 이상 직장보험이라면 직장보험이 의료비용을 먼저 지불하는 1차보험이 되고, 나머지 금액은 메디케어에서 2차보험으로 지불합니다. 

이렇게 직장보험과 메디케어 보험 두가지를 동시에 갖고 있을때, 의료비용이 발생하게 되면 어떤 보험을 먼저 적용하고 그 나머지를 어떤 보험에서 커버해 주는지를 정해 놓은 규칙을 ‘Coordination of Benefit’(COB)라고 합니다. 

쉽게 말해서 보험 적용과 급여의 순서를 정하는 ‘교통정리’이고, 이중으로 ‘중복 페이’ 하는 것을 방지하자는 것이 주목적입니다. 직장보험과 메디케어 중에 어느 보험이 먼저 적용되는지는 직장의 보험 담당자와 사전 확인이 중요합니다. 
 

또, 65세때 직장 그룹 건강보험을 취소하고 메디케어 혜택을 신청하는 방법도 가능합니다. 직장 그룹 건강보험에 그대로 머물러 있을 것인가, 아니면 직장 그룹 건강보험을 취소하고 메디케어 혜택을 신청하여 메디케어 베네핏을 누릴 것인가에 대한 결정은 자신이 부담하는 건강 보험료와 커버리지 혜택 내용을 철저히 비교 분석한 후 결정하는 것이 바람직합니다.

직장 건강보험이 끊기면 어떻게

65세가 지나서 직장을 그만두고 건강 보험 혜택을 더 이상 받지 못한다면 직장 건강보험을 상실한 후 부터 8개월 이내에만 가입하면 벌금없이 메디케어를 신청할 수 있습니다. 

상시로 가입할 수 있는 이 기간을 메디케어 ‘특별가입기간’(SEP)이라고 합니다. 이 때, 건강보험에 공백이 생기지 않기 위해서 직장을 그만두기 최소 한 달 전에 메디케어를 미리 신청하는 것이 좋습니다. 

그런데, ‘파트C’ 라고 불리는 ‘메디케어 어드밴티지’ 플랜에 가입하려면 2개월 이내에 가입해야 합니다. 그렇치 않으면 연말 연례 가입기간(AEP)을 통해서만 가입할 수 있습니다. 

특히, 처방전 약 보험플랜은 직장보험이 중단되고 약보험이 소멸된 이후 63일 이내에 반드시 가입해야 합니다. 그렇치 않으면 늦게 가입한데 대한 벌금을 내게 됩니다.  

직장보험 상실 후 메디케어 신청

그동안 직장보험을 갖고 있어서 메디케어 파트A와 파트B를 신청한 적이 없다면, 온라인(ssa.gov) 또는 (소셜오피스) 직접방문, 전화 방법을 통해서 메디케어 가입을 신청 할 수 있습니다.

65세 때 파트A만 미리 신청했다면 직장 보험 이탈 후에는 파트B만 신청하면 됩니다. 신청방법은 메디케어 파트B 신청 양식(CMS-40B)와 직장보험이 있었다는 직장 증명서 양식(CMS-L564)을 다운받아 작성합니다. 

직장증명서 양식에 직장이 작성해야 하는 부분이 있지만 여의치 않아 직접 작성할 경우에는 직장보험 증명 서류를 동봉하면 됩니다.

온라인으로도 신청할 경우, SSA.GOV 웹사이트에 접속한 후 CMS-40B 와 CMS-L564 양식을 작성하고 그룹 건강보험이 있었다는 기타 증명서류를 함께 업로드 하면 됩니다. 

CMS-40B 와 CMS-L564를 작성할 때 희망하는 파트B 보험 시작 날짜를 기입하면 됩니다. 직장 확인서인 CMS-L564의 B섹션은 직장에서 작성해 서명해 줘야 합니다. 

하지만 온라인 신청 경우, 직장이 아니라 신청자가 직접 작성해 직장 서명없이 보낼 수 있으며, 이때 건강보험료를 납부했다는 세금보고서, 월급 명세서, 유효날짜가 기재된 건강보험 카드, 건강보험료 영수증 등의 증명 서류를 제출하면 됩니다.

62세 이후 조기 소셜연금을 받으면

62세 또는 그 이후부터 조기 소셜 연금을 받는 경우, 소셜 시큐리티국에서는 65세가 되기 3개월 전부터 메디케어 가입신청을 하지 않아도 메디케어 ID 카드를 집으로 자동 우송해 줍니다. 

파트A는 무료라고 해도 파트B 보험료는 생일달 부터 지급받는 소셜연금에서 매달 자동으로 공제하게 됩니다.

직장 건강보험이 있어 굳이 파트B 보험료를 낼 필요는 없을 때는 집으로 우송된 메디케어 카드를 소셜시큐리티국으로 되돌려 보내면 됩니다. 

소셜시큐리티국에서는 돌려받은 카드로 메디케어 파트B 가입의사가 없다는 것을 확인하고 무료로 제공되는 파트A 보험카드만 다시 보내주며, 더이상 파트B 보험료를 공제하지 않습니다.

2024년 예상 파트B 보험료 $179.80 

메디케어는 공짜가 아닙니다. 메디케어 가입자 대부분은 매달 파트B보험료를 납부하는데, 내년도 메디케어 파트B 표준 보험료가 10~15달러 인상될 것으로 예상됩니다. 

메디케어 기금을 관리하는 신탁위원회가 최근 발표한 연례보고서에 따르면, 2024년도 파트B 표준 보험료는 $174.80으로 나와있습니다. 이는 올해 $164.90 보다 10달러 인상되는 것입니다. 

하지만 이 예상금액은 지난 7월 연방 식품의약국(FDA)의 최종 승인을 받은 초기 알츠하이머 진행 억제제 ‘라케네맙’(Lecanemab)을 포함시키지 않은 예상치 입니다. 

‘레큄비(Leqembi)’란 상품명으로 판매될 이 억제제의 약품 커버리지와 부작용 관리 등의 비용이 가산되면5달러 더 추가된 월 $179.80이 될 것으로 예측하고 있습니다. 따라서 내년도 메디케어 파트 B 보험료는 2023년 보다 무려 15달러가 더 오를 것으로 전망 합니다. 

메디케어 파트B 보험료는 지난 2022년 알츠하이머 초기 억제제 ‘아둘햄’으로 인해 15% 인상됐다가 효능문제로 메디케어에서 제한적 혜택을 결정하면서 올해 2023년 3% 하락한 $164.90으로 내려갔습니다. 

 

**메디케어 또는 오바마 건강보험에 대한 최신정보나 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T. 832-867-9722, 1220 Blalock Rd. #150 Houston TX 77055)’으로 연락주시면 성심껏 도와 드리겠습니다.